Planes Medicare Advantage: Planes privados de pago por servicio (PFFS)

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Los planes Privados de Pago-por-Servicio (PFFS) no ofrecen atención médica administrada. Ellos pagan directamente a los proveedores por cada servicio cubierto, de manera similar a como funciona el Medicare tradicional. Después de 2010, cuando un cambio en la ley colocó a los planes PFFS bajo más regulación y proporcionó más protecciones al consumidor, muchos de estos planes se retiraron de Medicare. En 2013, sólo el 4 por ciento de las personas inscritas en el programa MA eligieron los planes PFFS. Aquí están sus principales características:

  • Elegibilidad: Usted debe tener las Partes A y B y vivir en el área de servicio del plan que seleccione (aunque no esté limitado a ver proveedores en esa área). Usted no puede inscribirse en un plan si tiene insuficiencia renal (ESRD), pero si la desarrolla mientras ya está inscrito, puede permanecer en el plan.
  • Elección de médicos y hospitales: Usted puede ir a cualquier médico u hospital en cualquier parte del país si el proveedor acepta las condiciones y tarifas de pago del plan. Usted no necesita una remisión para ver a un especialista, y el plan no puede exigirle que solicite una autorización previa antes de cubrir el tratamiento. Pero muchos proveedores no aceptan los planes PFFS. Además, los proveedores pueden aceptar o rechazar el plan para cada visita de servicio – así que si lo aceptan una vez, usted no tiene garantía de que lo harán la próxima vez. Para estar seguro de su situación, usted o el proveedor pueden solicitar al plan una decisión por escrito sobre la cobertura antes de recibir cada servicio.
  • Beneficios adicionales: Los planes PFFS pueden ofrecer extras como clases rutinarias de visión, audición y cuidado dental y acondicionamiento físico o membresías de gimnasio si así lo desean.
  • Cobertura de medicamentos recetados: No todos los planes PFFS ofrecen cobertura de medicamentos de la Parte D. Si se inscribe en un plan que no lo hace, puede inscribirse en un plan de medicamentos independiente para obtener cobertura (a diferencia de los HMO y los PPO).

Para más información, vea la publicación oficial «Your Guide to Medicare Private Fee-for-Service Plans».

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